广东省广州市人民政府办公厅


穗府办［2008］22号

印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知

各区、县级市人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》业经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到问题，请径向市劳动保障局反映。

广州市人民政府办公厅
二○○八年五月十三日


广州市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一条 为进一步完善本市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需要，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发［2007］20号)、《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》(劳社部发［2007］40号)和《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》(粤府办［2007］75号)，以及本市基本医疗保险的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市医疗保险统筹区域内的下列人员(以下统称城镇居民)：

(一)在本市公办或民办中小学校、各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生(以下统称在校学生)；

(二)具有本市城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员(以下统称未成年人)；男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员(以下统称非从业居民)；男年满60岁以上、女年满55岁以上，不能按月享受基本养老保险待遇的人员(以下统称老年居民)。

第三条 建立本市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)制度遵循公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的原则。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条 市劳动保障部门主管本市居民医疗保险工作，负责本办法的组织实施。

市、区劳动保障部门的社会保险经办机构具体办理居民医疗保险事务。

市、区发改、教育、公安、民政、财政、卫生、物价、食品药品监管、地税、信息、工会、残联等有关部门和组织，按照各自职责分工协同实施本办法。

第五条 居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度(以下统称年度)。

第六条 首次申请参加居民医疗保险的人员应携带有效身份证件及社会保险经办机构要求的资料，到如下指定相应机构办理参保登记手续：

(一)入托幼机构的未成年人、在校学生由相应的托幼机构或学校统一到所在地的区社会保险经办机构办理参保登记手续；

(二)按本办法第八条第二款规定纳入本市社会医疗救助金资助范围的城镇居民到各区民政部门办理参保登记手续；

(三)其他居民到街(镇)劳动保障服务机构办理参保登记手续。

连续参加居民医疗保险的人员在新年度不需重新办理参保登记手续，缴纳当年居民医疗保险费后，其居民医疗保险关系自动延续；需变更参保资料或停止参加居民医疗保险的，由托幼机构、学校或个人到原参保登记部门办理。

第七条 居民医疗保险费按以下标准和办法筹集：

(一)未成年人及在校学生的缴费标准为160元／人·年，其中，个人缴纳80元／人·年，各级政府资助80元／人·年；

(二)非从业居民的缴费标准为580元／人·年，其中，个人缴纳480元／人·年，各级政府资助100元／人·年；

(三)老年居民的缴费标准为1，000元／人·年，其中，个人缴纳500元／人·年，各级政府资助500元／人·年。

第八条 政府资助城镇居民参加居民医疗保险所需的资金，由各级政府共同分担，纳入每年财政预算。

纳入最低生活保障的对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供养人员，其个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。具体办法由市民政部门另行制定。

用人单位可对其职工供养的直系亲属，适当补助个人缴纳的医疗保险费，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。具体补助标准由用人单位按有关规定确定。

第九条 居民医疗保险费按年度缴费标准一次性足额征收。新增参保人员应当按年度缴费标准缴纳居民医疗保险费。居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。

个人缴纳的居民医疗保险费由地税部门征收，首次参保的在办理参保登记的次月征收；新年度连续参保的在每年6月征收。

在社会医疗救助金中资助的资金由市财政部门在当年6月底前，统一划入居民医疗保险基金财政专户。

各级政府的资助资金由市财政部门在次年3月底前，将上年应资助资金统一划入居民医疗保险基金财政专户。各级财政资助资金划拨办法由市财政部门会同市劳动保障部门制定，经省财政、劳动保障部门审核后实施。

第十条 按居民医疗保险年度参保缴费的人员，从当年7月1日开始享受居民医疗保险待遇；年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。

新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇；本办法实施后3个月内参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇。

第十一条 参保缴费人员(以下简称参保人员)享受居民医疗保险的待遇范围，参照城镇职工住院、门诊特定项目和指定慢性病的有关规定执行。未成年人及在校学生、老年居民同时享受普通门(急)诊医疗待遇。

第十二条 居民医疗保险基金对参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费的起付标准(以下统称起付标准)，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，按以下标准执行：

(一)未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30％执行；

(二)非从业居民按在职职工的起付标准执行；

(三)老年居民按退休人员的起付标准执行。

第十三条 参保人员在本市社会保险定点医疗机构(以下统称定点医院)就医发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，起付标准以上的部分，由居民医疗保险基金按如下比例支付：

(一)首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的，按三级医院50％、二级医院60％、一级医院70％的比例支付；未成年人和在校学生按三级医院60％、二级医院70％、一级医院80％的比例支付；

(二)符合以下情形的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点：

1．在本办法实施后3个月内办理参保缴费手续的；

2．连续两年及两年以上参保缴费的；

3．原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的。

第十四条 参保人员在定点医院就医发生的指定慢性病门诊基本医疗费用，居民医疗保险基金按照本市城镇职工基本医疗保险规定的待遇范围及标准支付。

第十五条 未成年人及在校学生、老年居民到定点医院普通门(急)诊就医， 属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：

(一)未成年人及在校学生：到社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同)及所在学校的医疗机构就医，按70％的标准支付，其它医疗机构按40％的标准支付；最高支付限额为300元／人·月；

(二)老年居民：到社区卫生服务机构普通门(急)诊就医，按50％的标准支付；最高支付限额为100元／人·月。

第十六条 参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门(急)诊的基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。

第十七条 居民医疗保险基金支付参保人员在保险年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的基本医疗费用。

参保人员基本医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行；符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及本办法规定的标准执行。

第十八条 参保人员的就医管理及医疗费用结算、支付等办法，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十九条 因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受居民医疗保险待遇后，可申请社会医疗救助。具体办法由市民政部门另行制定。

第二十条 当居民医疗保险基金出现收支不平衡时，通过调整居民医疗保险缴费标准、医疗待遇标准及政府补助等方式解决。

居民医疗保险缴费和待遇标准的调整，由市劳动保障部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金收支节余情况拟定，经省劳动保障、财政部门审核后，报市人民政府批准实施。

第二十一条 居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

对居民医疗保险基金的管理、监督及有关法律责任，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十二条 市劳动保障部门根据本办法制定实施细则。

第二十三条 花都、番禺区和从化、增城市参照本办法制定居民医疗保险办法，报广州市人民政府批准后施行。

第二十四条 本办法自2008年6月1日起试行，有效期3年。有效期届满，根据实施情况依法评估修订。


成都首例代客泊车案引发的思考——机动车第三者责任险中保险人代位追偿权问题分析

郑书宏 卢宇


案情介绍

　　2008年6月24日晚，邱某驾车前往某鱼翅馆就餐，鱼翅馆泊车员周某在为邱某取车时撞伤了路人刘某，车辆也受损。事发后，刘某住院至当年底，后经鉴定为二级伤残，智力重度缺损，需专人护理。另外，车主邱某在某某保险公司投保了交强险和机动车第三者责任险。事后，受害人家属、周某、鱼翅馆、邱某及某保险公司就赔偿问题进行协商，因无法达成一致，刘某及其父母、妻子和儿子将周某、鱼翅馆、邱某和某保险公司告上了法庭，要求他们共同承担194万余元赔偿金。在诉讼过程中，保险公司提出对鱼翅馆及周强享有代位追偿权，而被告主张，邱某与保险公司之间订立的第三者责任险中明确约定：被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中发生保险事故的，保险人承担赔偿保险金的责任，因此保险公司不享有代位追偿权。

争议焦点

　　对保险公司是否有权对鱼翅馆行驶代位追偿权这个问题，各方代理律师观点冲突、各执一词。因本案因法官的不懈努力最终以调解方式结案，使得这个备受争议的问题未能通过判决予以明确。

笔者观点

　　对于本案中机动车第三者责任险保险人是否代位追偿权的问题，笔者认为，保险人有权在向被保险人赔偿保险金后向鱼翅馆追偿。对此，笔者简要分析如下：

一、 保险代位追偿权的构成要件

　　保险代位追偿权，是指在财产保险中，保险人赔偿被保险人的损失后，获得在其赔偿金额的限度内，代被保险人之位向有责任的第三人要求赔偿的权利。据此，学界一般认为保险代位追偿权的构成要件包括：保险事故是由于第三者的过错所致、第三者的行为给被保险人造成损害、保险人已经向被保险人支付了保险赔偿金、代位追偿的范围仅限于赔偿金额范围内。但笔者认为，以上对保险代位追偿权之构成要件的理解是不全面的。根据语义学，代位追偿权中“代位”本身的含义已暗含“代替他人原来所享有的地位（权利）”的意思，也即，代位权行使的前提是：被代替之人原来已经享有了某权利——盖权利不得毫无缘由地产生。我国保险法第四十四条第1款规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”从该条规定可以看出，保险法已经明确地规定了保险人的代位追偿权是代位行使“被保险人对第三者请求赔偿的权利”。因此，保险代位追偿权的成立要件中应当增加一点，即被保险人因保险事故对第三者享有损害赔偿请求权。因此，如本案中保险公司意图向鱼翅馆行使代位追偿权，那么必须满足一个前提——邱某对鱼翅馆享有赔偿请求权。

二、 鱼翅馆违约——邱某对鱼翅馆享有赔偿请求权

　　本案中，邱某在鱼翅馆用餐，双方之间形成的是服务合同关系，根据双方的实际行为以及行业惯例可以推知，在该服务合同中，鱼翅馆承应当履行的义务包括：按照邱某的要求提供向其提供用餐、代邱某泊车并取回车辆，而该泊车和取回车辆的义务当然包含不得造成车辆损失、不得导致邱某对第三人承担责任。而对于周某在为邱某取车的行为，由于周某是鱼翅馆的员工，其取车的行为是代表鱼翅馆履行对邱某的义务。因此，在周某取车的过程中导致刘某受伤的事实，即是鱼翅馆对邱某合同义务的不履行。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”的规定，鱼翅馆应当向邱某承担赔偿损失的责任，而该责任包括邱某对刘某的损害赔偿责任。
　　根据上述分析，邱某对鱼翅馆享有赔偿请求权。

三、 保险公司对鱼翅馆行使代位追偿权有法可依

　　首先，根据前述分析，本案中邱某对鱼翅馆享有赔偿请求权，因此，保险公司对鱼翅馆行使代位追偿权的前提基础即具备。
　　其次，邱某在保险公司投保的是机动车第三者责任险，而第三者责任险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，现行《中华人民共和国保险法》将其规定在第二章第二节财产保险部分，因此其性质属于财产保险。而现行《中华人民共和国保险法》第四十五条对财产保险做了如下规定：因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。因此，根据法律解释的体系解释规则以及保险的损害填补原则可以肯定，第三者责任险中保险人对造成保险事故的第三人享有代位追偿权。
　　最后，《中华人民共和国保险法》第四十七条：除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成本法第四十五条第一款规定的保险事故以外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。根据该条规定，保险人仅在保险事故由被保险人的家庭成员或者其组成人员非故意造成的情况下不享有代位追偿权。而本案中，鱼翅馆与邱某之间是平等的合同向对方，双方互不成为家庭成员和组织成员关系，因此，鱼翅馆不得以此主张保险公司不享有代位追偿权。

四、 否认保险公司对鱼翅馆的代位追偿权没有依据

1、 否认保险公司的代位追偿权违反合同相对性原则
　　所谓合同相对性，是指合同的权利义务仅仅约束缔结合同的主体，合同关系只能发生在特定的主体之间，只有合同当事人一方能够向合同的另一方当事人基于合同提出请求或提起诉讼。就本案而言，保险合同是邱某和保险公司之间订立的，仅仅在二者之间产生拘束力。如果否认保险公司的代位追偿权，那么就是认可了作为合同主体之外的鱼翅馆能够像邱某一样享有被保险人的利益。
2、 否认保险公司的代位追偿权等于豁免了鱼翅馆的责任
　　本案的发生，是因为鱼翅馆员工的不当操作，过错和责任均在于鱼翅馆。作为事故发生的责任主体，鱼翅馆应当对其过错和行为承担责任。如果否认保险公司的代位追偿权，无疑是将鱼翅馆应当承担的责任予以豁免，并将其转嫁给保险公司。这对保险公司是不平的。
3、 周某合格驾驶人的地位不是否认保险公司代位追偿权的理由
　　在邱某和保险公司之间的保险合同中明确载明了保险公司赔偿保险金的条件是：被保险人或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照法律法规和本保险合同的规定给予赔偿。鱼翅馆的律师据此认为，周某已经取得驾驶资格，并且其事前经得邱某的许可，这满足保险合同中关于保险公司支付保险赔偿金的条件的约定，因此，周某的行为导致的后果应当全部由保险公司承担。对此，笔者认为，对方律师的观点严重背离了合同相对性原则。该条的真正含义是：保险公司在由经被保险人允许的合格驾驶人在使用被保车辆过程中导致对第三人承担责任的情形下，保险人仍旧对被保险人承担赔偿保险赔偿金的义务，以弥补其损失，但是与保险公司承担义务相对的权利主体是邱某而不是周某。因此，不能以周某是经“允许的合格驾驶员”为由否认保险公司的代位追偿权。
　　综上所述，在机动车第三者责任险中，因第三者对的行为导致保险人承担赔偿保险赔偿金的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内有权代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。


四川君合律师事务所 郑书宏 卢宇