韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法
广东省韶关市人民政府
韶关市人民政府令第57号
《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经2009年6月4日韶关市人民政府第十二届34次常务会议通过,现予发布,自2009年7月1日起施行。
市长 郑振涛
二○○九年六月十六日
韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为了完善我市城镇职工基本医疗保险制度,根据国家和省有关政策规定,结合我市实际,制定本实施办法。
第二条 我市城镇职工基本医疗保险制度应当遵循:
(一)基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应的原则;
(二)医疗保险基金实行以收定支,收支平衡,略有结余的原则;
(三)全市职工基本医疗保险实行市级统筹,多层次、广覆盖的原则。
第三条 基本医疗保险实施范围和对象:
(一)机关、事业单位、社会团体的工作人员和退休人员;
(二)民办非企业单位工作人员;
(三)城镇所有企业及其职工(包括农民工)和退休人员;
(四)城镇个体工商户及其雇工;
(五)失业人员;
(六)城镇灵活就业人员。
第四条 离休人员不参加城镇职工基本医疗保险。
第二章 管理机构及职责
第五条 市劳动和社会保障局负责对全市城镇职工基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责:
(一)贯彻落实国家和省医疗保险的有关政策;
(二)制定全市职工基本医疗保险的具体管理办法,并对医疗保险有关规定和制度提出调整意见;
(三)负责对全市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定和年审;
(四)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保人员执行医疗保险政策和规定的情况,并查处各种违反医疗保险规定的行为;
(五)对医疗保险经办机构实施行政监督和管理。
第六条 市医疗保险服务管理中心(以下简称医保中心)负责全市城镇职工基本医疗保险业务经办和管理工作。主要职责:
(一)负责参保单位、参保人员有关医疗保险业务的办理、咨询和指导;
(二)负责编制医疗保险基金的预决算,按规定上报医疗保险的财务、统计报表;
(三)负责与定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险费用的审核结算和支付;
(四)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务质量协议,并对其执行医疗保险政策和协议情况进行指导、监督检查和处理;
(五)负责对所属各办事处的业务工作进行检查和指导。
第七条 各县(市、区)劳动和社会保障行政部门负责本辖区的城镇职工医疗保险工作。主要职责:
(一)宣传、执行医疗保险政策、法规;
(二)会同市社会保险基金管理中心驻当地办事处对定点医疗机构、定点零售药店进行管理;
(三)协调各部门的工作关系。
第三章 基本医疗保险基金的筹集和管理
第八条 用人单位、参保人员按下列程序办理参保手续:
(一)用人单位的职工参保时,由所在单位办理参保手续;灵活就业人员和无单位管理的退休人员参保时,可由社区劳动和社会保障事务代理机构代办参保手续。
(二)首次参保的用人单位或代管单位、参保人员,应填写《社会保障卡业务受理登记表》,到劳动和社会保险经办机构申领《社会保障卡》。
第九条 参保单位、参保人员应予每月15日前缴纳当月的医疗保险费,次月享受医疗保险待遇。参保情况发生变动时,须在当月25日前到地税部门办理变动手续,因未及时缴纳医疗保险费,造成参保人员无法享受医疗保险待遇的,由参保单位、参保人员负责。
第十条 停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员均可转为参加城镇居民基本医疗保险或以灵活就业人员身份参保,原有缴费年限与享受基本医疗保险待遇挂勾。
第十一条 基本医疗保险缴费标准:
(一)用人单位按本单位职工月工资总额的6.5%缴纳;在职人员按本人月工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳基本医疗保险费;
(二)灵活就业人员按本人缴费工资的5%缴纳;
(三)从2009年7月1日起新参保的农民工(非本市户籍),由用人单位按每人每月40元缴纳,农民工本人不缴纳;
(四)失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,单位缴费部分按6.5%从失业保险基金中列支,个人缴费部分按2%从本人失业保险金中扣缴;
(五)基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%;最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。
第十二条 基本医疗保险缴费年限:
(一)城镇职工基本医疗保险最低缴费年限不得少于20年(包括大额医疗保险),但从2009年7月1日起新参保的农民工,不设置缴费年限。
(二)参保人员达到法定退休年龄时,而基本医疗保险累计缴费年限未达到最低缴费年限的,用人单位可按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费;或由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%按月缴纳;或先由用人单位按上年度本市在岗职工年平均工资的6.5%为标准作为补偿基本医疗保险费,并与服务年限挂勾,每工作满1年则补偿1年,不足1年的按1年补偿,用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的,再由职工本人按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费。
(三)灵活就业人员达到领取养老退休金时,而基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的,需按上年度本市在岗职工月平均工资的5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费;
(四)国有企业参保单位,经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施‘退出’安置的职工按以下方式缴纳医疗保险费:
1、退休人员由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费;
2、移交社保部门托管的距法定退休年龄5年以内的人员,先按本人当年规定的缴费标准一次性缴纳至达到法定退休年龄,再由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费;
3、连续工龄男满30年、女满25年的人员,按市有关分流安置政策,在企业资产变现充裕的前提下,由职工本人申请并经企业(清算组或管理人)同意后,可参照上述距法定退休年龄5年以内的人员的缴费办法一次性补缴所缺年限的医疗保险费;
(五)集体企业实施“退出”的,参照前款的规定执行。
第十三条 参保单位、参保人员按月缴纳基本医疗保险费确有困难的,经县级以上地方税务局批准,可以缓期缴纳,但缓缴期不得超过3个月。
经批准缓缴医疗保险费的,缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的,则可享受缓缴期内的医疗保险待遇;缓缴期已满仍未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位,从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用(含退休人员),欠缴期间发生的医疗费用由单位负担;待补缴欠费和滞纳金或利息后,则补记个人帐户和补记缴费年限;补缴后同时再续缴的,则从次月起可继续享受医疗保险待遇。
第十四条 基本医疗保险统筹基金的来源:
(一)参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费;
(二)医疗保险统筹基金的银行存款利息;
(三)滞纳金;
(四)地方财政补贴;
(五)其他收入。
第十五条 职工基本医疗保险个人帐户的组成:
(一)在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户;
(二)失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,从失业保险金中按1.5%记入本人个人帐户;
(三)退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%,从统筹基金中划入。
第十六条 基本医疗保险统筹基金的支付范围:
(一)参保病人在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用中,凡符合国家、省和本市有关规定的,且在统筹基金支付的起付标准以上,医保年度内最高支付限额以下,个人按比例自付后的医疗费用;
(二)经医疗保险经办机构批准,门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围是指:
1、在医疗机构门诊急救室对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗;
2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗;
3、尿毒症的透析治疗;
4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查;
5、再生障碍性贫血、血友病;
(三)普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的医疗费用;
(四)属于下列情况之一的交通事故所发生的医疗费用:
1、己方责任;
2、非违反道路交通安全法的意外受伤(如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的);
3、经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的;
4、因肇事方逃匿,经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的;
5、由法院出具证明材料,经法院判决赔偿强制执行的肇事方,确因无经济能力赔偿,使被保险人无法获得医疗赔偿的;
6、交通事故处理后首次治疗终结,再次住院治疗的。
第十七条 基本医疗保险统筹基金不予支付的范围:
(一)服务项目、非疾病治疗项目和部分诊疗项目的医疗费用;
(二)出国或出境期间所发生的医疗费用;
(三)违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用(精神病和艾滋病患者除外);
(四)医疗事故及其责任事故、他方责任的交通事故和交通肇事(指酒后驾驶、无证驾驶、超速行驶等违章行为)发生的医疗费用;
(五)职业病、工伤(包括其他并发症及复发)、生育发生的医疗费用;
(六)参保单位或参保人员违反医疗保险有关政策规定发生的医疗费用;
(七)定点医疗机构或定点药店违反医疗保险有关政策规定和协议发生的医疗费用。
第十八条 从基本医疗保险统筹基金支付给定点医疗机构(药店)的医疗费用(药费)中,预留5%作为质量保证金,医保年度考核结束后,根据考核结果予以返还。
第十九条 基本医疗保险个人帐户的支付范围:
(一)参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点药店购药发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费;
(二)参保人员住院时属于个人自付的医疗费用。
第二十条 基本医疗保险个人帐户的管理:
(一)参保人员当月的个人帐户金额于次月25日前划入;
(二)基本医疗保险个人帐户属于个人所有,可以结转使用,但不得提取现金;
(三)参保人员异地调动工作单位的,其个人帐户余额随之转到调入单位所在地的医保部门,无法结转的,个人帐户余额一次性发给本人;
(四)出境定居者,个人帐户余额一次性发给本人;
(五)办理了长期异地居住的退休人员,每年1-3月由用人单位向医保中心申报,将其个人帐户余额划入银行存折;
(六)参保人员死亡的,个人帐户资金可以继承。无继承人或者继承人放弃继承的个人帐户资金转入统筹基金;
(七)原从统筹基金中按本人缴费工资为基数划入个人帐户的部分,从2009年7月1日起停止划入;
(八)中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员,其个人帐户从统筹基金中按下列标准划入:在职人员以本人缴费工资为基数,35岁以下的划入0.5%、36岁至45岁的划入0.8%、46岁至退休前的划入1.3%;退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5%划入;
(九)以灵活就业人员身份参保的和从2009年7月1日起新参保的农民工,不设置个人帐户。
第二十一条 基本医疗保险支付标准由市劳动和社会保障行政部门根据医疗保险基金收支情况,报市政府适时进行调整。
第四章 住院(门诊特定项目)医疗费用的支付
第二十二条 参保人员住院时,应当缴交预付金。具体标准由定点医疗机构根据参保人员的病情确定。
第二十三条 住院医疗费用按起付标准、部分项目自付标准、共付段个人自付标准和统筹基金支付标准支付。
(一)起付标准:是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。参保病人每次住院必须自付起付标准。起付标准为省级三级医院(指省属部门直接管辖的三级医院、省会城市所在地大学的附属三级医院、各大军区总医院等)1500元、地级市三级医院800元、二级医院400元、县级二级专科医院300元、一级医院及其他医疗机构200元。
(二)部分项目自付标准:是指部分项目的费用先由个人按比例支付。
1、在异地就医的,个人先自付10%;
2、使用乙类药品的,个人先自付5%;
3、使用全血、血浆、成分血的,个人先自付20%;
4、使用城镇职工基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目,个人先自付20%;
5、使用医用进口材料的,个人先自付40%;
6、使用人血白蛋白时,因肝脏疾病导致重度低蛋白血症的,个人先自付50%。
(三)共付段个人自付标准和统筹基金支付标准:共付段个人自付标准是指在统筹基金支付时,由个人按比例支付的费用;统筹基金支付标准是指由统筹基金按比例支付的费用。
1、三级医院:(1)在职人员自付20%,统筹基金支付80%;(2)退休人员自付17%,统筹基金支付83%。
2、二级医院:(1)在职人员自付16%,统筹基金支付84%;(2)退休人员自付13%,统筹基金支付87%。
3、一级医院及其他医疗机构:(1)在职人员自付12%,统筹基金支付88%;(2)退休人员自付10%,统筹基金支付90%。
第二十四条 门诊特定项目有关自付标准:
(一)确定为门诊特定项目的,只自付首次起付标准;
(二)透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的,免个人先自付部分;
(三)透析治疗需使用人血白蛋白的,个人先自负30%;
(四)其他规定与住院参保病人相同。
第二十五条 基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人5万元。
第五章 住院附加医疗保险
第二十六条 住院附加医疗保险是指大额医疗保险和住院补充医疗保险。凡参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员,必经同时参加大额医疗保险。有能力参加住院补充医疗保险的单位,由用人单位统一参加。
第二十七条 大额医疗保险费按每人每月7元缴纳(领取失业保险金的失业人员从失业保险基金中列支)。住院补充医疗保险费按每人每年250元缴纳。
第二十八条 大额医疗保险理赔范围为基本医疗保险统筹基金在医保年度内最高支付限额以上部分;住院补充医疗保险理赔范围为基本医疗保险住院医疗费用的个人自付部分。
第六章 普通门诊统筹
第二十九条 普通门诊统筹对象为韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员(不包括中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位及非本市户籍农民工)。
第三十条 普通门诊统筹金来源:
(一)在职人员(含灵活就业人员)以本人月缴费工资为基数,按1%的比例从基本医疗保险统筹基金中划转;
(二)从在职人员个人缴费部分中划入25%;
(三)退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按2.3%的比例从基本医疗保险统筹基金中划转;
(四)从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市职工月平均缴费工资的0.5%划转;
(五)普通门诊统筹金当年收不抵支时,从基本医疗保险统筹基金中列支。
第三十一条 待遇标准:
(一)参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用,由普通门诊统筹金按比例支付:
三级医院:在职人员45%、退休人员50%;
二级医院:在职人员55%、退休人员60%;
一级医院及其他医疗机构:在职人员65%、退休人员70%。
(二)普通门诊统筹金每天最高支付限额为:三级医院200元、二级医院100元、一级医院及其他医疗机构50元。普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为:在职人员每人400元、退休人员每人500元。
第三十二条 参保人员在定点医疗机构门诊就诊,应出示本人《社会保障卡》,并凭本人《社会保障卡》进行费用结算,普通门诊发生的医疗费用不进行返回结算。参保人员患病住院期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇。
第三十三条 办理了长期异地居住的参保人员,未在本市定点医疗机构发生普通门诊医疗费用的,由普通门诊统筹金按每人每年200元的标准包干支付,于每年8月份划入《社会保障卡》内。
第三十四条 普通门诊统筹金支付诊疗项目和医疗服务设施的范围需符合广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准及国家、省、市有关规定;普通门诊统筹金支付用药的范围只限于《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲类;普通门诊统筹基金可支付婚前检查发生的费用。
第七章 特殊病种门诊补贴
第三十五条 特殊病种门诊补贴对象,为已参加了城镇职工基本医疗保险的以下人员:
(一) 领取养老金的退休人员;
(二) 患有精神病、结核病、癫痫(大发作)及恶性肿瘤(不适宜进行化疗或放疗或手术治疗)的在职人员。
第三十六条 特殊病种门诊补贴资金从基本医疗保险统筹基金中列支。
第三十七条 特殊病种分为两类:
(一)一类特殊病种:类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、精神病、癫痫、重症肌无力等;
(二)二类特殊病种:系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。
第三十八条 特殊病种补贴标准:
(一)一类特殊病种,在一个医保年度内补贴500元;
(二)二类特殊病种,在一个医保年度内补贴1000元;
(三)同时符合二种以上特殊病种条件的,在一个医保年度内补贴1200元。
第八章 定点医疗机构和定点药店管理
第三十九条 医疗保险实行定点医疗机构(药店)管理。市劳动和社会保障行政部门依照国家规定,对经审核符合条件的医疗机构(药店)颁发标示牌。
市医保中心依照国家有关规定,与定点医疗机构(药店)签订医疗保险服务协议,明确双方的权利、义务和责任。
第四十条 参保病人凭《社会保障卡》在全市各定点医疗机构就医。除急诊、转院外,在非定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第四十一条 参保病人可持《社会保障卡》在定点医疗机构(药店)刷卡消费。个人帐户不够支付的,由个人用现金支付。
第四十二条 建立首诊、首院负责制,逐级转院制。参保病人需要转院治疗的,先由转出医院提供转院证明,报当地医疗保险经办机构审批备案。
参保病人自行转院住院发生的医疗费用由本人负担。
第四十三条 参保病人从门诊直接转入住院的,在当次门诊所做的各项检查,住院部应当采用,不得要求参保病人重复检查。
第四十四条 参保病人住院期间定点医疗机构提供自费药时,应当经本人或亲属签名同意,否则,发生的费用由定点医疗机构负担。
第四十五条 参保病人因急症在门诊急救室进行抢救治疗后,需住院继续治疗的,应在3天内转入住院部治疗。若病情严重暂时不能转入的,须向医疗保险经办机构报批后可按特定门诊结算。
第四十六条 参保病人未达到临床治愈标准的,定点医疗机构不得强求出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取定额。如果出院15天内因旧病复发再次住院发生的医疗费用,其中需统筹基金支付的部分则由前次收治医疗机构负担。
第四十七条 参保病人出院带药量为急性病不超过3天;慢性病不超过10天;药品金额和治疗费用不超过300元;出院带检查发生的费用统筹基金不予支付。
第四十八条 医疗保险定点零售药店不得有出售假药、劣药、以物代药等骗取医疗保险金的违规情况。
第四十九条 市劳动和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对参保病人的医疗费用进行检查、审核时,定点医疗机构(药店)应当提供相关资料及帐目清单。
第九章 监督和奖惩
第五十条 市劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、物价、药监、审计等有关部门对定点医疗机构(药店)实行医保年度考核制。
第五十一条 韶关市社会保险基金监督委员会是城镇职工医疗保险的监督组织,依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。各成员单位的职责:
(一)财政部门负责对医疗保险基金实行专户管理。从当年征收的基本医疗保险统筹基金中提取3%作为风险储备金,用于调剂统筹基金的支付风险。以上年度全市医疗费平均支付额为标准,给予经办机构1个月的周转金,以保证参保人员的待遇按时支付;
(二)卫生部门应当加强对医疗机构的监督管理,完善临床诊疗规范,加快城市社区卫生服务机构建设,为城镇职工提供较好的医疗服务;
(三)地税部门负责医疗保险扩面和医疗保险费的征缴、追欠工作,并做好参保单位、参保人员的缴费登记信息资料管理;
(四)物价部门应当加强对定点医疗机构(药店)的药品和医疗服务价格的监督管理;
(五)审计部门应当加强对医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督。
第五十二条 成立韶关市医疗保险评审专家组,由医疗保险行政主管部门具体负责组织实施。医疗保险经办机构、参保人员与定点医疗机构(药店)之间发生医疗争议的,可以申请医疗保险评审专家组进行协调。
第五十三条 参保单位有下列行为之一者,应当退回基本医疗保险基金支付的医疗费用,并视情节轻重,由有关部门给予通报批评:
(一)将不属于本单位的参保人员列入医疗保险范围,冒名享受医疗保险待遇的;
(二)不如实填报参保职工基本情况,少报、漏报工资额的;
(三)无正当理由不按期缴纳职工医疗保险费,造成参保职工医疗保险待遇不能落实的;
(四)不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休(在职)人员管理手续,而引起医疗费用纠纷的;
(五)违反国家、省、市医疗保险管理规定的其他行为。
第五十四条 参保人员有下列行为之一者,视情节轻重,给予通报批评,在统筹基金中停止支付一年发生的住院医疗费用,并按有关法律法规给予处罚:
(一)将本人《社会保障卡》转借他人就医的;
(二)开虚假医药费收据、处方,冒领医疗保险统筹基金的;
(三)私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查、串通医护、售药人员作假的;
(四)利用个人帐户资金在定点医疗机构(药店)领取药品进行非法倒卖的;
(五)其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。
第五十五条 定点医疗机构(药店)及其工作人员有下列行为之一者,视情节轻重,可取消定点医疗机构(药店)资格,并按合同的约定依法追究违约责任:
(一)对医疗保险工作管理措施不到位,违规行为时有发生,影响医疗保险工作正常进行的;
(二)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行物价部门统一规定的药品零售价格的;
(三)不坚持首院、首科、首诊负责制,推诿病人,随意转诊,随意曲解结算标准,放宽入院指针,挂床住院,分解住院,滥用大型物理设备检查、重复检查的;
(四)不严格执行国家、省、市医疗保险有关政策、规定,造成医疗保险基金损失的;
(五)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药,或为冒名就医者提供方便的;
(六)违反医疗保险用药规定的;
(七)将《基本医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的;
(八)自费药品、部分诊疗项目和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用,或者自费药品、诊疗项目不单独划价收费的;
(九)违反《中华人民共和国药品管理法》有关规定的;
(十)其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。
第五十六条 医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分;涉嫌违法犯罪的,移送有关部门依法追究刑事责任:
(一)利用职权徇私舞弊;
(二)擅自更改医疗保险待遇;
(三)贪污挪用医疗保险基金;
(四)其他违反医疗保险政策规定的行为。
第十章 附则
第五十七条 医保年度结转医保年度,是指医疗保险费征缴和结算年度,每年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。每年6月25日至7月3日对参保人员的医保档案信息进行年度结转,以确认次年的医疗保险费和待遇标准。在此期间,不办理任何参保及变更手续。
参保人员的住院医疗费用结算、普通门诊医疗费用结算和特殊病种门诊补贴年度与医保年度一致。
第五十八条 因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,若基本医疗保险统筹基金收不抵支时,由市人民政府统筹解决。
第五十九条 住院附加医疗保险由参保单位推荐服务好,信誉高,赔付合理的商业保险公司承保,市医疗保险服务管理中心作为投保人与承保商业保险公司签订协议,明确双方的职责和被保险人的权利及违约处理。并确定下一个医保年度住院附加医疗保险的报销范围、报销比例和最高赔付限额。
推荐住院附加医疗保险承保商业保险公司时,从参保信息库中抽取不少于15个参保单位,由其派代表参加推荐会,市医疗保险行政主管部门委托具有资质的招标机构负责组织实施,市社会保险基金监督委员会有关成员单位参与监督。
第六十条 市劳动和社会保障局可以根据本实施办法制定相关管理办法。
第六十一条 本办法自二00九年七月一日起实施。原《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》(韶府[2000]132号)、《韶关市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》(韶府[2001]43号)《韶关市市区城镇职工大额医疗互助基金管理暂行办法》(韶府[2001]44号)、《关于调整韶关市城镇职工基本医疗保险若干政策的通知》(韶府[2001]145号)、《韶关市医疗保险市级统筹实施办法》(韶府[2003]109号)、《关于调整韶关市城镇职工基本医疗保险缴费年限的通知》(韶府办[2004]260号)等文件同时废止。
对强化合议庭职责的思考
白山云
合议庭是人民法院审判案件基本组织形式。我国刑事诉讼法和民事诉讼法规定,除基层法院适用简易程序审理的第一审刑事、民事案件外,其他案件均由合议庭审理。我国行政诉讼法规定,所有行政案件都由合议庭审理。可见在我国大量的案件是由合议庭审理的。依照法律规定,除少数重大、疑难、复杂案件需要经审判委员会讨论决定外,多数案件也由合议庭审理后作出裁判。
当前,在落实党的十五大提出的“积极推进司法工作改革,从制度上保证司法机关独立公正地行使审判权和检察权”的任务中,强化合议庭职责,充分发挥合议庭在审判案件中的职能作用,对人民法院提高审判案件的质量和效率,对依法独立公正行使审判权具有重要作用。因此,有必要就强化合义职责问题进行认真探讨。
一、影响合议庭发挥职能作用存在的问题
从审判实践看,影响合议庭发挥职能作用存在的问题主要是以下几个方面:
(一)案件层层汇报、请示,合议庭对案件的裁判权范围过小
长期以来,我国法院基本上实行的是行政领导对案件负责制,而不是法官负责制。合议庭对其审理的案件多数要向庭长、院长汇报,有的要经审委会讨论决定,个别的还要向上级法院请示。这种作法的发点是为了对案件质量负责,防止由于法官的业务能力不高或其他原因造成错案,实践中也对一些案件的质量起到把关作用。但是弊端很多:其一是于法无据。我国三大诉讼法和人民法院组织法均没有规定向庭长、院长汇报案件和向上级法院请示案件的程序、作法。审判案件应当依法进行,包括每个环节、步骤都必须符合法律规定的程序,这是程序公正的基本要求,也是保证实体公正的必要条件。案件层层汇报、请示的作法,有悖于合法性的原则。其二是违背了有关程序原则。为确保案件公正审判,我国三大诉讼法规定了有关审判案件程序的基本原则,如公开审判原则、直接审理原则、回避原则、二审终审原则等。庭长、院长和上级法院不参与审理案件,却要对案件的处理作出决定,违背了直接审理的原则;对案件有权作决定的人不公开,使当事人无法全面行使回避权,违背了公开审判和回避原则;一审判决前,上级法院已对案件的处理作出决定,导致当事人上诉引起的二审程序流于形式,实质上将两审终审变为一审终审,违背了二审终审原则。其三是弱化了法官的独立精神和责任心。由于案件要层层汇报、请示,法官在审判案件中遇到难题,不是通过钻研法律,学习相关知识,研究案例,提出见解和处理意见,而是“勤请示,勤汇报”,把难题留给领导,久而久之,形成“法官管事实,领导管判决”的习惯,法官缺乏提高自身水平的压力感和自觉性。其四是拖延了案件审限,影响诉讼经济。案件层层汇后、请示,既占用了承办人的工作量,又增加了庭长、院长和上级法院的工作量,拖延了案件审限,浪费了大量宝贵的人力资源,其五是不利于错案责任制的落实,案件层层汇报、请示,经过多人定夺,一旦发生错案,就成为“人人负责,人人无责”的局面,错案追究难以落实到具体人。
(二)合议庭责任不明确,存在陪而不审、审而不议、审而不判的现象
陪而不审主要表现为庭审活动主要由承办人主持,其他合议庭成员庭审时不专心,甚至看其他案件的材料。承办人不是审判长时,审判长也只是在交待合议庭成员、当事人权利时主持一下,其他法庭调查、庭审辩论等均由承办人主持。
合而不议主要表现为,其他合议庭成员对案件存在的问题不愿花精力思考,一般是附合承办人的意见,提出不同意见时,也很少认真阐明理由,更有甚者合议庭根本不聚在一起评议,而是承办人将自己的处理意见分别与其他合议庭成员打声招呼就算评议了。
审而不判表现为,合议庭其他成员对承办人拟写的裁判书不审阅,只签个名字,有时连名安都不签,承办人就将裁判书送庭长、院长审核。
(三)部分法官政治、业务素质不高,缺乏独立公正裁判案件的能力。最高法院原副院长王怀安对中国法官的现状评价是“数量多、素质差、权力小、待遇薄、地位低”1。目前,确有一部分法官综合运用法律知识解决实际问题的能力较低,加上长期形成的依赖思想严重,不能、不敢或根本不愿意对案件的裁决独立承担责任。因此,把裁判案件的权力完全交给法官,难免有不放心案件质量的顾虑。造成这一结果原因是多方面的,但主要是长期实行的行政领导负责制,影响了法官的选配和素质的提高。
二、如何强化合议庭职责
针对实践中存在的影响合议庭发挥职能作用的问题,强化合议庭职责应从以下几方面入手:
(一)还裁判权于独任审判员和合议庭
事实证明,长期以来实行的案件层层汇报、请示的作法,是影响合议庭发挥职能作用的首要的和根本的原因,必须改革。肖扬院长在1998年年底全国法院院长会上指出:“要改变每个案件都层层审批的作法,逐步扩大合议庭和独任审判员的职权,逐步做到除重大、疑难案件由审判委员会讨论决定外,其他案件均由合议庭审判,逐步做到庭长、院长不审批案件。”这就指明了取消案件层层汇报、请示制度是我们努力的方向,人民法院最终要做到不向庭长、院长汇报案件,不向上级法院请示案件,案件主要由合议庭和独任审判员既审又判。同时,也反映出在改革方式上要逐步进行,这是考虑我国法官队伍的现状还不能适应全面改革的需要,改革不能一蹴而就,还需循序渐进。
当前,北京市各级法院就还裁判权于合议庭和独任审判员的问题上进行了有益的探讨。有的法院进一步缩小了向庭长、院长汇报和提交审判委员会讨论案件的范围,将大部分案件的裁判权交还合议庭和独任审判员;有的法院对法官实行考核上岗,按业务素质和能力将法官分成等级,分别授权审判不同难易程度的案件;有的法院挑选业务素质和能力较高的法官担任合议庭的主要法官(或固定审判长),试行主审法官负责制,该合议庭的案件不再向庭长、院长汇报,如果合议庭认为案件重大、疑难、复杂,难以作出决定,通过院长提交审委会讨论;还有的法院因人授权,对业务能力较强的法官承办的案件,不再向庭长、院长汇报,等等。这些措施在不同程度上都起到了还裁判权于合议庭,强化合议庭职责的效果。但究竟哪一种方法更好,还有待于进一步试行、总结、论证。在现阶段,既加快改革步伐又保证案件质量,向庭长、院长汇报的案件应因案因人而异,不宜一刀切。因案主要考虑以下几种案件可以向庭长、院长汇报:1因法律和司法解释不明确、不具体,案件适用法律存在疑难问题的;2合议庭对案件的处理形不成多数意见,或少数意见理由比较充分,合议庭难以做出决定的;3在社会上有重大影响的案件。因人主要考虑综合适用法律知识解决实际问题能力较低的和群众反映有办人情案、关系案、金钱案嫌疑的个别法官所承办的案件,庭长、院长还应适当把关。
关于合议庭和审委员的关系,应该逐步减少审委会讨论案件的数量。审委会讨论案件的范围应限于在适用法律上存在重大疑难问题,或者合议庭对案件的处理意见极不一致,形不成多数意见的案件。此外,根据法律规定提出案件交审委会讨论的权力在合议庭,而不在审委会。审委会不宜硬性规定哪些案件必须交审委会讨论决定。从长远看,审委会讨论决定案件是否合适也值得探讨。审委会成员在不参与案件审理的情况下,仅听承办人的汇报就对重大、疑难、复杂案件提出意见作出决定,不仅在程序上违反直接原则和回避原则等,而且在实体上也难免有失偏颇。对特别重大、疑难、复杂的案件,可由多名资深法官组成合议庭审判,这样既保证了案件质量,又避免了审判分离的作法。
逐步减少直至取消汇报、请求案件的作法同时,还可以采取以下方式保证案件质量:
第一,对重大、疑难、复杂案件,由院长、庭长担任审判长参加合议庭审理,取代听汇报所起的“把关”作用。
第二,各法院可由资深法官或法学专家组成专家咨询委员会,法官在审判案件中遇到适用法律方面的难题,可向委员会咨询;委员会的委员通过向法官提供有关参考资料或个人见解,帮助法官理解法律。
第三,最高法院及时制定司法解释,编辑案例,对全国法官适用法律提供指导、帮助。各法院加强调查研究,总结审判中的问题、经验,提出适用法律应注意的问题和意见,评析新型和疑难案例,提高法官的业务水平。
第四,加强对案件质量的检查、指导。庭长、院长不听汇报,不等于不管案件质量。庭长、院长可以通过旁听公开审判、定期检查法律文书、诉讼卷宗等工作,了解本部门审判工作中存在的问题并进行讲评,组织经验交流,讨论疑难案例等方式提高法官的素质和办案质量。
(二)确立审判组织独立的审判观念
长期以来,我国强调的是法院独立审判,即人民法院作为一个整体独立行使审判权,而不提倡或确立审判组织独立审判观念。这一作法与国际通行的独立审判原则的要求不相符,至少没有全面体现独立审判原则。联合国《关于司法机关独立的基本原则》和其他有关文件以及国际通行的作法认为,独立审判包括法院集体独立(也称外部独立)、法院内部独立、法官实质独立、法官身份独立等内容。法院集体独立是指审判机关作为一个整体所表现出的独立,它要求扩大审判机关参与自身司法行政事务的管理范围,如对法院财务作出预算,维持法院的基础设施建设,监督和决定法院的人事任命事项等。法院内部独立主要指法官在执行审判职务过程中应独立于其同事(不包括合议庭成员)和上级法院。法官实质独立是独立审判的核心,是指法官或审判组织在审判案件中不受任何影响、干扰、干涉、控制、压力和影响,只根据宪法和法律独立作出裁判。法官身份独立指法官执行审判职务的任期和条件应当得到充分的保障,以确保法官个人不受行政机关的控制。这四个方面作为一个整体,构成独立审判原则的基本内容和要求。其中,法官实质独立和法院内部独立强调的是法官独立审判。
当前,在我国确立审判组织独立审判的观念有以下几点好处:
第一,符合法律规定精神,有利于体现司法公正。我国法律规定,人民法院有三种审判组织形式:独任庭、合议庭、审判委员会,绝大多数案件应由合议庭、独任庭审理后直接作出裁判,只有极少数重大、疑难、复杂的案件,合议庭难以作出决定的,通过院长提交审判委员会讨论决定。在绝大多数案件由法官(包括合议庭)直接审理作出裁判的情况下,确立审判组织独立审判的观念,不仅与法律精神相一致,而且有利于体现司法公正。司法公正包括程序公正和实体公正,其中程序公正是以人们看得见的方式体现出来的,审判组织独立审判能够体现直接原则、公开审判原则、回避原则、二审终审原则等一系列程序原则,保障程序公正,从而体现司法公正。
第二,有利于培养法官的独立精神和责任感。独立精神是法官应具备的基本素质和正确行使审判权的前提条件,特别是将裁判权还于合议庭、独任审判员的情况下,法官树立这一精神尤为必要。马克思说过:“法官除了法律就没有别的上司,法官的责任是当法律运用个别场合时,根据他对法律的诚挚的理解来解释法律。”2法官要依靠他对案件的判断能力,依靠他对法律的理解,对案件作出正确处理,就需要独立的思考,独立的见解,还需要遇到外界干扰时,能够顶住压力,排除干扰,依法办案。确立审判组织独立审判观念,有助于法官培养和锻炼独立精神和独立行使审判权的能力。
第三,有利于提高独任庭和合议庭的整体水平,保证案件质量。独任庭是由独任审判员既审又判的,强调审判组织独立审判,无疑会增强独任审判员的责任感,提高工作质量。合议庭是由多名法官或人民陪审员组成的,是审判工作中贯彻民主集中制的良好组织形式。合议庭的每位法官或人民陪审员加强了独立精神和责任感,就能够对案件中存在的问题进行认真思考,提出自己的见解,从而发挥集体的智慧对案件作出正确裁判。
第四,有利于与国际接轨。强调审判组织独立审判与国际上强调的法官独立审判,虽然略有区别(主要是审判委员会作为审判组织讨论决定案件的处理问题上),但是在我国绝大多数案件都是由独任庭和合议庭既审又判的情况下,强调审判组织独立审判在一定意义上也是强调法官独立审判。
(三)实行合议庭负责制
合议庭审判案件的质量,究竟是审判长(主审法官)负责好,还是承办人负责好,或者是合议庭共同负责好?目前,还难以作出定论。笔者个人看法倾向于实行合议庭负责制,即由合议庭成员共同对案件质量负责。首先,合议庭成员参加了庭审,听取了当事人的陈述、质证、辩论,对案情了解,有条件对案件质量负责;其次,合议庭成员在评议时都要对案件的处理发表意见,这既是权利,也是义务。合议庭作出的决定是根据少数服从多数的原则,每个成员的意见份量是相同的。因此,合议庭成员有义务对自己发表的意见负责任。再次,裁判文书署名是合议庭全体成员,这表明合议庭所有成员都对案件的判决负有责任。总之,强调合议庭成员共同对案件质量负责,不仅合情合理,而且有利于加强合议庭成员的责任感,相对于审判长(主审法官)负责制和承办人负责制更有利于发挥集体的智慧和力量,保证案件质量。
实行合议庭负责制,合议庭成员要固定。全部由法官组成的合议庭,其成员至少要在一年内固定(有利于考评);由法官和陪审员组成的合议庭,应在一段时间内相对固定,考虑陪审员的法律知识不足,合议庭最好有两名或两名以上的法官。
实行合议庭负责制,如何落实考评、奖惩制度,是一个不可回避的问题。现行的考评、奖惩制度是以承办人的办案数量和质量为主要标准进行的,合议庭的其他成员在合议庭中的工作量和所起的作用,基本上不考虑或考虑不够。案件发现差错时,也主要追究承办人的责任,扣发承办人的奖金,与其他合议庭成员关系不大。实行合议庭负责制,就要首先以合议庭的办案数量、质量进行考评、奖惩,评立功、先进也要以合议庭为单位,然后合议庭内部再进行评比。同时错案追究责任也要以合议庭为主要追究对象。对大家都没有发现的错误,合议庭成员要共同负责。对认定事实和定罪量刑有争议的,提出错误意见的成员要多承担责任。但对陪审员,除因人情案、关系案、金钱案发表意见错误外,一般不应承担错案责任。
(四)健全对法官的考核、监督机制
在还裁判权于合议庭和独任审判员的同时,必须加强对法官的考核和监督。这是保障独立公正行使审判权相辅相承的两个方面,缺一不可。否则,势必造成审判权的滥用,导致司法不公正。对法官的考核、监督可以考虑以下几个方面:
首先,对现有法官按基本上能够独立审判案件的标准进行政治品行、业务能力的考核。对素质较低,基本上不能独立办案的,要改作法官的助手或进行培训,待以后考核合格后,再担任法官。
其次,要严格担任法官的条件,对新任法官,要按照上述标准严格把关,除通过资格考试外,担任法官前,还应进行为期各一年的岗前培训和在基层法院的见习。
再次,要加强对法官的道德品行、业务能力的日常考核和案件质量的监督。要充分利用再审或二审改判、发回案件中发现合议庭办案中存在的问题进行总结学习,提高业务能力,对群众通过旁听公开审判或其他途径反映法官品行、能力的问题,经过核实、分析后,给予批评、教育,帮助提高素质。此外,还应对合议庭的庭审和裁判文书质量进行考核、评比,对不合格者采取脱岗培训等措施。
最后,还应加强对法官的培训。对在职法官的培训要规范化、制度化,保证每个法官每年得到一定时间的培训;同时培训的知识面应广一些,除法律专业知识外,还应包括审判案件的技能、审判案件常遇到的相关知识(如财会知识、审计知识等)等内容,法官可以根据需要选报培训的内容,由法官培训中心负责安排。
注:
1见《人民司法》1999年第6期第31页。
2《马克思恩格斯全集》第一卷第76—77页,人民出版社1961年版。
(作者单位:北京市朝阳区人民法院)